各乡镇人民政府、街道办事处，县直有关单位：

为巩固和完善我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高我县新农合保障水平，根据《湖南省卫生和计划生育委员会湖南省民政厅湖南省财政厅关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）、《湖南省卫生和计划生育委员会湖南省财政厅关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫合管发〔2015〕3号）和《湘西自治州卫生局湘西自治州财政局湘西自治州民政局关于调整和完善2015年新型农村合作医疗补偿政策的通知》（州卫发〔2015〕16号）等文件精神，结合我县实际，现就调整和完善2016年新农合补偿政策有关事项通知如下：

一、提高筹资和保障水平

2016年新农合筹资标准为每人每年530元，其中中央和各级财政补助由2015年380元提高到410元，农民个人缴费标准由2015年的每人每年90元提高到120元。农村五保户、重度残疾人、独生子女户、两女结扎户等特殊人群参合个人缴费按州政办发〔2010〕59号文件执行。加大对农村重大疾病的补偿力度，确保全县农民参合率稳定在95%以上。统筹地区政策范围内实际补偿率达75%以上，逐步解决农民群众因病致贫、因病返贫的问题。

二、规范基金分配

规范基金的使用分配,在保证新农合风险基金的基础上，住院统筹基金可按当年筹集基金总额的80%左右的比例进行分配，门诊统筹基金可按当年筹集基金总额的20%左右的比例进行分配。当年统筹基金结余控制在当年统筹基金总额的15%（含风险基金）以内，统筹基金累计结余不超过当年统筹基金总额的25%。住院统筹基金包括住院补偿基金、孕产妇定额分娩补助基金、大病保险基金和委托商业保险机构经办意外伤害服务基金等；门诊统筹基金包括普通门诊、门诊家庭账户、一般诊疗费、特殊慢性病门诊、大病筛查费等基金等。

三、调整和规范补偿政策

(一) 调整住院补偿政策

1、调整州级定点医疗机构起付线。根据州卫发〔2015〕16号文件精神，湘西自治州人民医院为1000元、州中医院为550元、州肿瘤医院为500元。（我县参合的病人在湖北省恩施自治州住院费用补偿按州内同级医疗机构补偿标准执行）。

2、规范部分新农合重大疾病按病种付费工作。补偿政策按《湖南省卫计委、民政厅、财政厅关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见(试行)》(湘卫合管发〔2015〕2号)执行。

3、大病保险与保障力度遵照省、州大病政策执行(方案另行制定)。

(二) 调整门诊补偿政策

1、调整门诊家庭账户补偿政策。普通门诊每人每年最高补偿120元。2016年从农民个人缴费120元中划出80元建立参合农民门诊家庭账户，主要用于参合农民个人门诊费用报销、住院自负费用和健康体检的支出，可以由家庭成员共同使用，可以结转下年度使用，家庭成员可以继承，但不得提取现金，也不得充抵下一年度参合农民应缴纳的基金。未连续参合不结转家庭账户基金。门诊家庭账户基金只适用于县内新农合定点医疗机构。

2、继续设立门诊观察床补偿项目。根据我县实际，继续在实施基本药物制度的乡镇级医疗机构设立门诊观察床（急诊留观）补偿项目，按照住院比例进行报销。

（三）调整新生儿随母参合政策。根据州卫发〔2015〕16号文件精神，参合年度内出生的新生儿，其父母等家庭成员已按规定参合，可凭出生证明和户口簿等材料进行补缴。在2月28日前进行补缴的，仅需补缴个人参合资金；在3月1日至12月31日期间进行补缴的，需补缴当年度全部新农合参合资金（含各级财政补助和个人缴费金额）后，办理参合手续，方可享受新农合待遇。同时允许和鼓励2016年即将出生的新生儿在参合缴费期内提前参合。

（四）规范农村五保户住院补偿政策。农村五保户因病住院要按照属地管理的原则严格实行乡镇卫生院首诊制，因病情需要转诊的须由属地乡镇卫生院提出转诊意见并报县合管局及民政局审批。急危重患者直接到县级定点医疗机构住院就诊的应由就诊医院在两个工作日内向县合管局及民政局报备。探索实行按人头付费和总额付费政策。

四、加大改革力度

（一）逐步建立分级诊疗制度。为确保医疗资源有效使用，参合患者合理流动，逐步建立分级诊疗制度。建立一般常见病、多发病首诊在基层、急慢分治、双向转诊和备案制度。参合患者未经转诊到州、省级医院住院治疗的，以及在省外住院治疗未向新农合机构备案的，其医疗费用按政策规定的补偿比例下浮10个百分点。同时县人民医院、县中医院（含民营医疗定点机构）全年A、B型病历住院患者人次占比要较2015年下降10个百分点，如未完成目标，其全年超过人次的补偿费用按全县乡镇定点医疗机构的平均次均补偿费用予以支付，差额部分由经治定点医疗机构承担。全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，要加大按病种付费方式改革力度，将病种范围扩大到30-50种。

（二）全面推进委托商业保险机构经办新农合服务业务。积极稳妥推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付，大病保险的兑付要在新农合规定的基本医疗补偿政策的基础上，扩大药物目录和诊疗项目的报销范围，提高高费用段的实际报销比例，切实减轻群众就医负担。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。同时将新农合意外伤害、域外就医等新农合基本医疗保障经办服务工作参照大病保险相关政策委托商业保险公司一并负责，实现“一站式”管理。

（三）积极推进新农合一卡通，完善即时结报工作。积极创造条件，推进具有健康信息、看病就医、新农合缴费、医疗费用即时结报、存款取款等一体功能的新农合•银联一卡通。为推进一卡通工作，定点医疗机构可在新农合基金专户银行开设一般对公账户，用于接纳、支付新农合补偿资金。

五、加强基金监管

（一）各行政部门要强化新农合基金的监督管理。财政、卫生部门要创新审核、审查、巡查相结合的监管机制，创新上下联动、部门联合、异地交叉、预警监测等监管方式方法，加大新农合基金核查力度。要强化部门联动，主动加强与纪检、监察、公安、审计等部门的联合行动，形成监管合力。卫生部门要严格医疗机构定点资质、医疗服务协议和考核考评管理，建立医疗机构定点资质退出动态机制，考核考评结果要与新农合资金结算直接挂钩，并定期向社会公布。要严格新农合基金预、决算制度，确保基金既不过度结余，也不超支。财政部门要加大对新农合工作的保障力度，按参合人平2元足额预算安排工作经费，促进新农合各项工作顺利开展。

（二）探索建立定点医疗机构信用等级管理制度。建立以即时结报、服务协议、核查考核、病人满意度等为主要指标的定点医疗机构信用评估体系，对定点医疗机构进行信用等级分级，对信用等级较高的医疗机构给予倾斜政策，对信用等级较低的医疗机构可采取降低报销比例、暂停或取消即时结报服务或定点资格等措施进行严格管控。将考核从定点医院延伸到个人，并将医生在参合群众医疗服务过程中出现的违纪违规行为纳入医生个人定期考核记录，视情节暂停或取消其新农合处方资格，直至暂停或取消其医师执业注册资格。

（三）严厉打击新农合违规违法行为。按照《中华人民共和国刑法》等相关法律规定，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合基金的行为严格依法打击。对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违规违法行为实行“零容忍”，发现一起，查实一起，打击一起，决不姑息。

本次调整自2016年1月1日起实施。本通知已调整的以本通知为准，未调整到的以《龙山县人民政府办公室关于印发<关于做好全县2015年新型农村合作医疗工作的通知>》(龙政办函〔2014〕120号)为准。

龙山县人民政府办公室

2015年12月28日